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Publié le – Mis à jour le
Je soussigné Nom – Prénom de l’assuré,
détenteur du contrat numéro du contrat d’assurance
atteste avoir installé un détecteur de fumée normalisé conforme à la norme NF EN 14604
à l’adresse suivante : adresse de l’assuré.
Date
Signature
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